A felnőtt lakosság döntő többségét kisebb nagyobb mértékben érinti a krónikus parodontitis. Ez tulajdonképpen felnőttkori progrediáló fogágy-gyulladás, mely rendszerint gingivitis képében indul. Vannak ritkábban olyan kórformák is amikor nem észlelhető kezdetben az íny gyulladása, hanem ezen jelenség nélkül mutatkozik súlyos gyulladás, előrehaladó tapadásveszteség.

A fogágybetegség fontosabb típusai

A fogágybetegség fontosabb típusai (Fog- és szájbetegségek szakmai kollégiuma: Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye, Budapest 2002) a következők :

• Krónikus gingivitis
• Akut gingivitis
• Krónikus parodontitis (felnőttkori lassan progrediáló típus)
• Fekélyes parodontitis
• Agressziv parodontitis

A krónikus gingivitis rendszerint egyenes úton vezet a krónikus parodontitishez, mely felnőttkorban lassan és fokozatosan haladva előre eredményezi a fogat rögzítő struktúrák pusztulását, a csontállomány felszívódását, a fogak meglazulását majd elvesztését. A 40 év feletti lakosság fogelvesztésében már a parodontalis kórképek nagyobb szerepet játszanak mint a fogszuvasodás és következményes betegségei.

Az agresszív típusú parodontitis lehet fiatalkori juvenilis és felnőttkori változat, valamint előfordul lokalis és generalizált formában egyaránt.

A krónikus gingivitis és a krónikus parodontitis a leggyakoribbak, ezek adják az összes fogágygyulladás mintegy 85%-át. A gyorsan progrediáló formák 3-4 hét alatt képesek több milliméternyi tapadásveszteséget okozni. Váltogatják egymást nyugalmi és fellángoló időszakok és periódusonként eredményezik végül is a fogak elvesztéséhez vezető parodontalis károsodást.

A parodontitis etiológiája

A parodontitis etiológiájában döntő szerepet játszik a subgingivalis plakk. Ennek baktérium összetétele jelentősen különbözik a supragingivalis plakkétól - mivel az íny alatti területen mások a környezeti feltételek -jelentős túlsúlyban vannak az anaerob baktériumok, elsősorban a Gram negatív obligát és fakultatív anaerobok. Ezen kórokozó mikrobák egy része a fog felszínéhez, a fogkövekhez tapad, más részük a sulcus váladékban diszpergált állapotban van, míg a harmadik részük a tasakot bélelő hámhoz tapad. Ez utóbbi csoport felelős a bakteriális invázióért, mivel képes áthaladni a tasakhámon és behatolni a kötőszövetbe is. Ezek között előfordulnak a fogágy pusztulásért elsősorban felelős parodontopathogén baktériumtörzsek.

A fogágy pusztulás nem mindig arányos a plakk vagy a fogkövek mennyiségével, mert a különösen agresszív típusú baktériumok már kis mennyiségben is gyors csontpusztulást képesek eredményezni.

Az ép, gyulladásmentes ínyen előforduló plakkok elsősorban Gram pozitív mikrobákat tartalmaznak, majd ahogyan a gyulladás kifejlődése előrehalad alakul át egyre nagyobb arányban a Gram negativ coccusok és pálcák túlsúlya és egyre több lesz az aerobbal szemben az anaerob résztvevő. A jellegzetes parodontopathogén flóra képviselői tehát Gram negatív és anaerob túlsúlyú mikrobák. A leginkább felelőssé tehetők: a Prevotella intermidia, a Porphyromonas gingivalis és a Fusobaktérium nucleatum.

A krónikus felnőttkori parodontitis jellemzője a Porphiromonas gingivalis, mely obligát anaerob kórokozó.

Azok a tényezők, melyek megnehezítik a szájhigiénét, jelentősen kedveznek a fogágybetegség kialakulásának. Így a nem megfelelő túlérő tömések, elálló vagy vastag szélű koronák, retenciós helyek, szabálytalan torlódott fogazat.

Dentalis plakk kialakulására hajlamosító egyéb tényezők szintén fokozzák a fogágybetegség kialakulásának valószínűségét.

A kóros szervezeti rezisztencia megváltozott plakkellenes reakcióhoz vezet, amely szintén fokozottabb fogágy pusztulást eredményezhet.

Parodontológiai betegek kezelése

A parodontológiai betegek kezelésében alapvetően fontos a megfelelő szájhigiénia feltételeinek megteremtése. Az akut tünetek kezelését követően a supragingivalis és a subgingivalis fogkövek, plakk mechanikus eltávolítása történik. A subgingivalis terület alapos depurálása, simítása szükséges kézi és gépi eszközökkel. A beteget megfelelő egyéni szájhigiénére kell vezetni, ezt gyakoroltatni.

Az ínyplasztikák során elsősorban a hyperplasiás gingivarészek eltávolítására törekszünk, esetenként pedig esztétikai okokból koronahosszabbítást tudunk végezni.

A parodontalis regenerációt elősegítő műtétek célja a parodontalis szövetek pusztulásának megállítása, valamint elősegíteni a fogágy strukturáinak minél nagyobb fokú regenerációját is.

A vertikális csonttasakok regenerációja nehéz sebészi eszközökkel, a különböző csontpótló anyagok beültetése több év tapasztalatai alapján nem tekinthető biztonságosan sikert jelentő eljárásnak. Gyakori a beültetett anyag kilökődése, késői szövődményként pedig gyökérresorptio fordul elő. Nemritkán egyes anyagok ankylotikusan épülnek be. Így az egyébként kitűnő hydroxylapatit is csak kitölti a hiányzó csontrészeket, de nem képes parodontalis tapadást létrehozni vagy elősegíteni. A szintetikus trikalciumfoszfát, az organikus anyagok, a membrántechnikák számos esetben sikeresen alkalmazhatóak, de a legsikeresebbek is csak általában egy-egy stratégiai fontosságú fog megmentését tudják eredményezni és a költségek meglehetősen magasak.

Marad a legfontosabb cél továbbra is a fogágybetegségek megelőzésében, a lehető legjobb szájhigiénia fenntartásában történő előrelépés.

A parodontológiai betegek gondozása

A parodontalisan károsodott fogazat kezelésében fontos szerepet játszik a mechanoterápia, a gondosan végzett sinezés a szájhigiénés kezeléseket követően hasznos lehet. A protetikai rehabilitációt a teljes körű parodontalis kezelést követően, tökéletes szájhigiéniáju beteg esetén szabad elkezdeni.

A fogágybetegségek kezelése során kiemelt fontossága van az általános betegségek figyelembe vételének, így bakteriémia által veszélyeztetett betegek esetén indokolt lehet antibiotikum védelem.

A hosszú távú sikeres kezelési eredmény kulcsa a megfelelő gondozás megvalósítása, a 3-6-12 hónapos kontroll, rendszeres professzionális kezelés végzése. Csak jól motivált betegek esetén vártható siker.

Laserek szerepe a fogágybetegségek kezelésében

A fogágybetegségek kialakulásában és progresziójában kiemelkedő, kulcsszerepet játszanak a baktériumok és a baktériumok toxinjai. A különböző típusú laserek számos kísérleti vizsgálat tapasztalatai szerint alkalmasak arra, hogy jelentősen csökkentsék a periodontopathogén baktériumok számát. Mind az in vitro, mind az in vivo vizsgálatok rámutatnak arra, hogy különösen az egyre több antibiotikum-rezisztens törzs jelenléte miatt a laseres alternatív kezelésnek egyre nagyobb jelentősége lehet.

A Nd YAG laserrel már 1992-ben bizonyították (Cobb és mtsai J.Periodontol 1992:63.701-707) hogy jelentős mikrobaszám redukciót értek el Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus és Treponema denticola esetén. Ugyanezt 1996-bnan megerősítették Ben Hatit és mtsai (J Clin Laser Med Surg 1996:14,137-143).

Sarkar és mtsai (J Periodontol Res 1993, 28, 204-210) toluidinkékkel végzett fényérzékenyítés után helium-neon laserrel végeztek kezelést és az anerobokat 96,6%-ban, az aerobokat 100%-ban lehetett elpusztítani. A P.gingivalis és a F.nucleatum esetén a hatás 94,2% volt. Ráadásul kifejezett csontleépülés csökkenést figyeltek meg.

Moritz és mtsai (J Clin Laser Surg Med 1997 15 33-37) (Laser Surg Med 1998 22 302-311) dióda laser segítségével kifejezett baktériumszám csökkenést értek el a parodontalis tasakokban Actinobacillus actinomycetecomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis esetén. Ugyancsak megfigyelték a dióda laser a gyulladást csökkentő hatását és a parodontalis tasak letapadásának elősegítését is.

A baktériumok és ezek toxinjai az immunsejteket stimulálják amelyek különböző gyulladással kapcsolatos mediátorok termelését eredményezik, mint az interleukin, növekedési faktor, prostaglandinok. Ezek érintkezve a gyökérfelszinnel szerepet játszanak a gyulladás kialakulásában. A baktériumok és toxinjaik eltávolítása, szintjének csökkentése így közvetlenül és közvetve is a fogágy gyulladás csökkenését eredményezi.

A parodontalis tasakok kezelésének fő célja a gyulladás csökkentése és új tapadás létrehozásának elősegítése. Ebben kiemelt szerepet játszik a gyökérfelszín, mely a parodontalis regeneráció alappillére. Csak megfelelően biokompatibilis felszín esetén lehetséges jó tapadás létrejötte.

A gyökérfelszin kezelésében, a regenerációhoz szükséges állapot létrehozásában fontos szerepet játszhatnak a laserek.

Crespi és mtsai a széndioxid laser (Laser Surg Med 1997: 21: 395- 402) segitségével hoztak létre új tapadást. Defocusalt módon 2W teljesitménnyel alacsony energiatartományban besugarazva a gyökérfelszint uj fibroblast tapadást eredményezett.

Schwarz és mtsai (J Periodontol 2001 72 361-367) Er YAG laser segitségével végzett kezelés során megállapitották, hogy az ErYAG segítségével végzett kezelések eredményeként 2mm volt a tapadás veszteség javulása, a hagyományos nem laseres eljárással kezelt csoport 1 mm-éhez képest.

Rossmann és mtsai (Den Clin North Am 2000, 44: 793-809) a laserrel végzett tasakhám eliminációt széndioxid laserrel igen eredményesnek találta. A mechanikus csoporthoz képest a laseres hámeltávolitás sokkal komplettebbnek bizonyult, a gyógyulás pedig kifejezetten eredményesebb. A laseres tasakhám eltávolitás egyik kulcskérdése a sikeres fogágybetegség kezelésnek és ebben a laserek kiváló alkalmazása bizonyítást nyert.

Gutknecht (Lasertherapie in der zahnarztlichen Praxis,Quintessenz Verlag, Berlin, 1999.1-255) foglalta össze a parodontalis laseralkalmazás legfontosabb három évtizedes eredményeit, valamint összehasonlította többféle lasertípus és többféle kezelési technika alkalmazási lehetőségeit és eredményességét. A legfontosabb ma is érvényes alapelvek lefektetése fűződik ehhez a munkához.

Az Europai Fogászati Laser Társaság (ESOLA) 2004. októberében Abu Dhabiban (Egyesült Arab Emirátusok) tartott konferenciáján a parodontológiával foglalkozó laser szekcióban a legújabb eredmények és bevált kezelési technikák kerültek összefoglalásra.

Parodontológiai laseralkalmazás eszközei

1. Fogkőeltávolításra a jelenlegi fogászati laserek közül az ErYAG látszik a leginkább alkalmasnak. Hatása és alkalmazása jobbnak mondható mint az ultrahangos fogkőeltávolításé, de a berendezések ma még túlságosan költségesek a mindennapos elterjedéshez.
2. Az íny plasztikai jellegű kezelései között egyre népszerűbb a dióda laseres gingivectomia, a hyperplasia laseres kezelése, a fogszabályozást segítő ínyformázás, a frenulumok átmetszése, a klinikai korona meghosszabbítása.
3. Az igazi széles körben világszerte elterjedt gyógymód és technika a parodontalis tasakok laser kezelése, ebben a Nd YAG laser , az Er Cr:YSGG laser, az argon laser, de kiemelkedően a dióda laser terjedt el.

Parodontológiai laseralkalmazás hatásai

1. A baktériumok és a baktérium endotoxinok valamint a tasakhám eliminálását lehet elérni ezen technikákkal.
2. Vizsgálták számos kísérletben az Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyrimonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Treponema denticola számát kezelés előtt és után.
3. Laser kezelést követően az anaerobokat 96,6%-ban, az aerobokat 100%-ban pusztította el a lasersugár.
4. Újabb módszerrel tovább fokozhatónak látszik a hatékonyság, miszerint fényérzékenyítő anyaggal előkezelhető a tasak és a benne levő mikrobák és még kisebb teljesítményű lasersugár is elegendő így a hatás eléréséhez.
5. Lehetséges, hogy a soft laser tartományba tartozó laserek is alkalmassá válnak a baktériumok elpusztítására.
6. Mérési sorozatok bizonyították a laseralkalmazást követően a parodontalis területen megemelkedő cytokinek szintjét, a csontregeneratióban részt vevő faktorok szintjének emelkedését, miközben a cementen levő baktérium endotoxinok szintjének lecsökkenését észlelni.
7. A dióda laseralkalmazás egyszerre teljesíti a parodontalis terápia egyes céljait: a gyulladásos elemek csökkentését, a hámréteg eliminálását és új tapadás létrejöttét, a csontújraképződés feltételeinek megteremtését.
8. Rossmann és mtsai. (Dent Clin North Am 2000:44:793-809) szerint annyira biztatóak az eredmények, miszerint a laserrel végzett tasakkezelés eredményessége meghaladja a GTR technikák valaha is remélt eredményeit
9. Az alkalmazásra kerülő laserteljesítmény a tasakkezelésben átlagosan 1,5-3 Watt közötti. A fotodinamikus alkalmazás további fejlesztése pedig ezt még lejjebb csökkentheti, akár 1 Watt alá is.
10. A világszerte leginkább elterjedt kezelési technika a parodontalis tasakok kezelésekor a dióda sebészi laser (1,5-3 W, szaggatott üzemmód, 200-300 mikron vastagságú hajlékony szálvég).
11. A négy kvadráns tasakjait egyenként, vagy egy ülésben akár közvetlenül az alapos depurálást követően azonnal elvégezhetjük.
12. Az esetek 90 %-ában elegendő a spray-befúvásos érzéstelenítés.
13. A tasakhám és a benne levő baktériumok eltávolítása általában már egy kezeléssel elvégezhető, súlyosabb esetben ismétlés szükséges.
14. A műtét után azonnal megkezdjük az 5 napon át tartó napi soft laser kezeléseket és az öblögető szer alkalmazását.
15. Már 3-4 nap múlva jó eredmény tapasztalható (a gyulladás jelentős csökkenése, az ínyszél letapadása, a tisztítható terület és a vérzés megszűnése.).
16. Jó a tapasztalat a szintén szaggatott üzemmódban alkalmazott NdYAG laserrel kapcsolatban is.

Az alsó fogak vestibularis oldali tasakmélysége a laser piros színű vezetőfényéből klinikailag jól értékelhető. (Kezelés diódalaser 2-3W, 0,01 sec., 25-50 sec/foganként, Lidocain spray érzéstelenítés, 2-3 ülésben, kezelések 3-4 hetente.)

Az Ecto Derma Polyklinikán 2003.március 1-május 31 között 58 fő 35-55 év közötti betegen végzett kezelések követéses eredményeiből készített értékeléseket mutatjuk be.

Laseres tasakkezelés után 12hónappal radiológiailag is értékelhető a csontappositió. (Kezelés diódalaser 2-3W, 0,01 sec., 25-50 sec/foganként, Lidocain spray érzéstelenítés, 2-3 ülésben, kezelések 3-4 hetente.)

Tasakmélység változása dióda laser kezelés után (58 fő)
(Kontroll (depurálás), Kürett (dep.+kürett), Laser(dep.+ laser)
(Kezelés diódalaser 2-3W, 0,01 sec., 25-50 sec/foganként, Lidocain spray érzéstelenítés, 2-3 ülésben, kezelések 3-4 hetente.)

Tasakmélység változása (mm) dióda laser kezelést követően (58 fő)
depurálás - dep.+ dióda laser

(Kezelés diódalaser 2-3W, 0,01 sec., 25-50 sec/foganként, Lidocain spray érzéstelenítés, 2-3 ülésben, kezelések 3-4 hetente.)

Inyvérzési index változása (Ainamo-Bay) % (58 fő)
depurálás - depurálás+laserkezelés

(Kezelés diódalaser 2-3W, 0,01 sec., 25-50 sec/foganként, Lidocain spray érzéstelenítés, 2-3 ülésben, kezelések 3-4 hetente.)

Dr Gáspár Lajos • Ecto Derma Polyklinika