Fogorvosi diagnosztikai vizsgálatok jelentősége napjainkban
Beam Ecto Derma Polyklinika Fogászati Diagnosztikai Központ, Budapest
(Igazgató: Dr Gáspár Lajos egyetemi docens)
Dr Gáspár Lajos és Dr Barna Zsuzsa

Évtizedes fogorvosi oktatói gyakorlat szerint az egyetemi hallgatók felé azzal a hasonlattal érzékeltetők a szájüregi mikrobiológiai viszonyok: hogy az emberi bélcsatorna alsó végének flóráját virágoskertnek nevezhetjük a szájüregéhez képest. És valóban enyhén kifejezve: a szájüregben valóban "sokminden" megtalálható. Ezt a megfogalmazást sokszor a gyakorlat még tulszárnyalja és olyan esetekkel találkozhatunk melyek igen sokszor állitják nehéz feladat elő a fogorvosokat. És itt nemcsak a rendkivül elhanyagolt szájhigiénével rendelkező "csőlakók" esetéről van szó, hanem sokszor példamutató szájápolási kulturát müvelő betegek esetén tapasztalunk makacs gyulladásos és egyéb panaszokkal járó elváltozásokat. Látszólag tökéletes szájhigiénia mellett előrehaladott tapadásveszteséget, a fogak meglazulását és korai elvesztését. Sok esetben "befolyásolhatatlan" inygyulladással, az implantátumok érthetetlen elvesztésével, a fogsor alatt folyamatos gombásodással találkozunk. A betegek egy része ezek miatt a fogorvost okolja, valami hibát feltételez, nem értik miért nem tudják megoldani évtizedek óta egyszerü problémáját, miért kell igen költséges fogpótlásait idő előtt elveszitenie.

A fogorvos a mindennapi munkája során naponta szembesül az íny- és fogágybetegségek kérdésével. A magyar lakosság mintegy 95%-a szenved inygyulladásban, ez ugyan kisebb-nagyobb foku, de a destruktív fogágybetegségtől a lakosság mintegy 20%-a, közel 1 millió ember szenved. Ezeknek a betegeknek az ellátása nehéz- az esetek döntő részében ezidáig "megoldhatatlan" - feladat elé állította az orvost, hacsak a fogextractiót nem számitjuk "megoldásnak". A probléma végleges rendezésére tett próbálkozások eredményét mutatja az a felmérés is, melyben 12 500 sorkatonának (18-20 éves "egészséges" férfiak) a fogazatát értékelve meállapitottuk, hogy minden 100 főből 14 részére a nagyfoku foghiányok miatt fogsor készitendő. A hazánkban elvégzett extrakciók okai között megszaporodott a parodontitis miatti foghuzások száma, ezek Gera adatai szerint elérik a 40%-ot. 45 év felett az extrahált fogak tulnyomó részét emiatt távolitják el.

Szinvonalas fogorvosi munka nem végezhető a nyilvánvaló mikrobiológiai kórokok csökkentése vagy megszüntetése nélkül. Ennek hiányában az eredmény csak átmeneti lesz, az elkészitett munkák azok kihordási idejüknél jóval hamarabb mennek tönkre és gyakran konfliktus forrásaivá válnak orvos és beteg között. Az esetek nagyrészében elegendő lehet az alapos depurálás, de óvatosságra int ismert vagy sokszor nem ismert rizikópáciensek esetén a közismert bakteriémia jelentkezése. Emiatt elengedhetetlenül szükséges a beteget szájüregi mikrobiológiai vizsgálatra küldeni és a szakember tanácsai szerint eljárni. Az egyénre szabott megfelelő gyógyszeres kezelés jelentősen hozzájárulhat a fogorvosi munka sikerességéhez, a sokszor sulyos iatrogén - esetenként fatális - szövődmények elkerüléséhez.

Az utóbbi évtizedben tudományos kutatások célpontjába került az íny- és fogágybetegségek mikrobiológiai viszonyainak elemzése. Ezek a munkák rávilágítottak a szoros összefüggésre a dentális plakk baktériumai és az íny- és fogágybetegségek között. Ugyancsak felfedezhető mikrobiológiai összefüggés egyéb szájnyálkahártya elváltozások (stomatitis, denture stomatitis, cheilitis angularis, nyelv és bucca gyulladásos folyamatok) hátterében. Ezek mikrobiológiai vizsgálatok alapján adott terápiás javaslatokkal többségében sikeresen kezelhetők.

A normál szájflóra igen komplex, aerob-anaerob flórából áll. Dominálnak a Gram-pozitív aerob és fakultatív anaerob baktériumok, a flóra zömét streptococcusok és actinomycesek alkotják. Igen kis csíraszámban vannak jelen egyes anaerob baktériumok mint prevotellák, fusobacteriumok, veillonellák, spirochaeták. A normál flóra a mennyiségéből adódóan valamint biológiai gátló anyagok termelése révén is gátolja az exogén, periodontopatogén baktériumok megtelepedését.

Exogén fertőzés révén olyan periodontopatogén baktériumok is bejutnak a szájüregbe, melyek jelenléte nem egyeztethető össze az egészséges parodontiummal. Ilyenek a Porphyromonas gingivalis, Haemophilus ( korábban Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus. Ezek a kórokozók egészséges ínyben nem képesek kolonizálódni és szaporodni, csak megfelelő helyi vagy szisztémás predisponáló tényezők hatására. Ilyen helyi tényezőnek számít a dentális plakk jelenléte, mely jelenleg a legfontosabb etiológiai tényezőnek számít a fogágybetegség kialakulásában. Egyéb rizikótényezők lehetnek a szájban található a plakkretenciót fokozó tényezők (tömés, fogpótlás), diabetes, vérképzőszervi, immunológiai, hormonális elváltozások, kemoterápia, hosszan tartó szisztémás antibiotikum kezelés, a dohányzás. Az így szájba kerülő periodontopatogén baktériumok képesek kolonizálódni, elszaporodni és proteolitikus enzimjeik révén parodontális szövetpusztulást okozni.

Gingivitis esetén megemelkedik a Gram-negatív anaerob batériumok száma, és a normál flóra lassan kiszorul, átengedve a helyét a patogéneknek pl.: jellemző a Fusobacterium nucleatum , Prevotella intermedia , Veillonella parvula , Campylobacter rectus és a spirochaeták száma jelentősen megnő. Akut fellángolás esetén kialakulhat az ANUG, mely leromlott szervezetben továbbterjedésre képes és a torokban a Plaut-Vincent anginát , a buccán a NOMA -t okozni. Hátterében mindig ki kell zárni a HIV pozitivitást! Az ANUG kialakulását megelőzi a spirochaeták és Prevotella intermedia csíraszámának igen jelentős megemelkedése, (tehát nem következmény) s ennek a flórának az elnyomásával az ANUG megelőzhető! Terhességi gingivitis kialakulásáért a sulcusban megemelkedő ösztradiol és progeszteron szint hatására kolonizálódó Prevotella intermedia a felelős. Parodontitis ről akkor beszélünk, amikor a fogat rögzítő apparátus is érintett a folyamatban, tapadásveszteség, csontpusztulás, fogvándorlás és mély valódi tasakok láthatók. A jellemző mikroflóra a Gram- negatív anaerobok, melyek a baktériumok 90%-át adják. Megkülönböztethetünk felnőttkori lassan és gyorsan progrediáló, valamint refrakter parodontitist, melyeknek jellemző patogén baktériumai a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Haemophilus actinomycetemcomitans (30%-ban).

A fiatalkori parodontitis lokalizált (LJP) és generalizált (GJP) formáját ismerjük. Jellemző patogén domináló flórája az Haemophilus actinomycetemcomitans , mely igen sok virulencia tényezővel bír, többek között képes infiltrálni a kötőszövetet, s ezért mechanikus tisztítás révén nem eradikálható (sőt inváziója fokozható!). Tehát fontos tisztában lennünk a jelenlétével, mert ez erősen befolyásolja a terápia megválasztását és sikerességét.

Az eddig leírtak igen jól érzékeltetik azt, hogy milyen nehéz, egy ilyen változatos flórájú, sok rizikófaktorú betegségben a fogorvosnak "vakon", a kórokozó pontos ismerete nélküli kezelés. A terápia sikerességét nagyban befolyásolja az, hogy ma már tudjuk, hogy a Porphyromonas gingivalis , Prevotella intermedia , Haemophilus actinomycetemcomitans nem eradikálható maradéktalanul a tasakból még sebészi kürettázzsal sem, szükség van a szisztémás, célzott antibiotikus kezelésre is. Ehhez persze tudnunk kell, hogy milyen kórokozóval állunk szemben.

A fogágybeteg mély ínytasakjában megbúvó baktériumokból állandóan minimális mennyiségű baktérium kerül a véráramba, mely gócbetegség okozója is lehet. Másrészről ez a tasakflóra közvetlen veszélyt is jelenthet a szív- és keringési rendellenességgel bíró betegek fogászati ellátása során, mivel a rizikócsoportba tartozó betegeknél pl.: műbillentyű, rheumás endocarditis, implantátumok, izületi protézisek immunhiányos állapotok, csak megfelelő antibiotikus védelem mellett végezhető olyan beavatkozás, mely átmeneti bakteriaemiával jár (extractió, depurálás, szájsebészeti műtétek)

A szájnyálkahártya felszíneinek normál flóráját zömében aerob és fakultatív anaerob baktériumok alkotják. Obligát anaerobokat egészséges körülmények között csak a nyelvháton találhatunk. A normál flóra alkotói: viridans streptococcusok, Neisseria, Lactobacillus, Actinomyces, Corynebacterium és Propionibacterium speciesek,

Candida albicans.

A stomatitis hátterében leggyakrabban Candida albicans , enterococcusok, bélbaktériumok, staphylococcusok állhatnak. Gyengült immunreakciók esetén kell számítani valamilyen lokális (lichen planus, erythema multiforme, pemphigoid, afta, malignus tumor) vagy szisztémás (leukémia, pemphigus) ok miatti megzavart ökológiai egyensúlyra, mely lehetőséget teremt a patogén flóra túlnövésének.

A denture stomatitis hátterében legtöbbször Candida albicans vagy Staphylococcus aureus infekció áll, esetleg valamilyen bélbaktérium.

A cheilitis angularist igen gyakran a rosszul elkészített vagy tulságosan elkopott fogpótlás miatt a lecsökkent harapási magasság okozza. A nasolabiális redő folytatásaként megjelenő ráncot, mely a nyállal kontaminálódva erodálódik, gyakran kevert Candida albicans és Staphylococcus aureus uralja és képezi az infekció talaját.

Igen sok nyelv- infekció hátterében is kereshetünk mikrobiológiai okot, úgymint hyperplasia, térképnyelv, median rhomboid glossitis esetében. A flóra általában komplex, Candida albicans , Staphylococcus aureus , bélbaktériumok.

A bucca elváltozásaiban is vezető szerep jut a Candida albicans -nak, mely hyperkeratotikus, erythematosus vagy pseudomembranosus formában jelenhet meg.

Mikrobiológiai diagnosztikus szabályok

Nyálkahártya gyulladásos elváltozás esetében nem zárható ki mikrobiális eredet vagy összefüggés csak a klinikai jelek alapján.

A nyálkahártya infekciók szubjektív és objektív (klinikai) jelei igen nagy változatosságot mutatnak, és az infektív komponens csak mikrobiológiai diagnózis alapján zárható ki.

Klinikailag igen sok esetben nem lehet különbséget tenni a különböző bakteriális, virális, gomba- és parazita- infekciók között.

Sikertelen vagy csak részlegesen hatásos antimikrobiális terápia jelezhet szisztémás vagy lokális diszfunkciót.

A mintavétel során 2 tipusu mintát veszünk, egyet tenyésztés, egyet pedig mikroszkópos vizsgálat céljából. A mintavétel előtt a környező nyálkahártyát izoláljuk, a vizsgálandó felszínt dezinficiáljuk, elkerülendő a normál flórával való kontaminációt és diagnosztikus hibát. Ezután a nyálkahártyafelszínről kaparékot veszünk, melyet transzporttáptalajban juttatunk el a mikrobiológiai laborba. Íny- és fogágybetegség esetén a mintavétel steril papírpoénnal történik, melyet speciális folyékony transzportközegben szállítunk a laborba. Gombavizsgálat esetén a direkt kenet még a beteg jelenlétében kiértékelésre kerül.

Gombavizsgálat során a festett kenetből megállapítjuk a gombák jelenlétét. A Candida albicans akkor tekinthető patogénnek, ha nagy számban látható a kenetben, ill. a gombasejtek döntően fonalas alakokat (pseudohyphák) képeznek, mely invazív képességre utal. Szükség esetén antimikotikum-érzékenységet is vizsgálunk.

A nyálkahártyafelszínekről történő tenyésztés során, meghatározzuk a domináló, általában aerob flórát és terápiás javaslatot teszünk.

Az íny- és fogágybetegségek esetében az anaerob flóra százalékos összetételét tudjuk megadni, koncentrálva a periodontopatogén speciesekre.

Elméletileg nyilvánvaló, a gyakorlatban azonban alig tapasztalható az a tény, miszerint a szakma szabályai szerint, csak a szájsebészeti majd parodontális szempontok szerint szanált szájüregben szabad konzerváló majd protetikai, különösen implantológiai vagy fogszabályozó kezeléseket kezdeni. Nem észlelhető még a tudatos gyakorlati munkában hogy csak a paradontális rendezett szájban szabad tömést vagy végleges fogpótlást késziteni.

A szájhigiénia helyreállitása és fenntartása adja meg a biztonságot beteg és orvos számára, hogy a fogorvosi beavatkozások eredményesek, tartósak és az igényeknek megfelelőek lesznek. A mikrobiológiai vizsgálat célja a szájüreg általános állapotáról, egyes területek célzott vizsgálatával patológiás területekről felvilágositást adni, diagnózist a kórókozókra vonatkozóan, valamint terápiás javaslatot. A mikrobiológiai diagnózis és a kezelési javaslat a hagyományos fogorvosi beavatkozások eredményességét megsokszorozhatja, segitséget nyujt az egészséges állapot eléréséhez és fenntartásához. Különösen a rizikóbetegek és a nagyobb rizikóval járó beavatkozások sikerességének valamint a fogorvos jogi védelmének biztositásához ma már elengedhetetlen a mikrobiológiai viszonyok figyelembe vétele és az ajánlott fogorvosi és gyógyszeres kezelések elvégzése.